Всё о нейробластоме у детей

Всё о нейробластоме у детей

Нейробластома (код по МКБ-10 – С47) – это злокачественная эмбриональная опухоль, одна из наиболее распространенных экстракраниальных опухолей у детей. Нейробластома у детей характеризуется широким спектром клинических проявлений, способностью к ранней генерализации и заметно отличающимся прогнозом при локализованных и генерализованных формах у младенцев и детей старше 1 года. У детей в возрасте до 15 лет на долю нейробластомы приходится примерно 7% всех случаев рака.

Характеристика нейробластомы

Нейробластома – это онкологическое заболевание, поражающее детей раннего возраста. Это солидная опухоль из клеток нервной ткани, но она формируется вне головного мозга ребенка, в ганглиях – скоплениях функциональной нервной ткани вне ЦНС.

Нейробластома вызывается злокачественным обращением нервных клеток симпатической системы. Она характерна, в частности, очень изменчивым клиническим курсом, осложняющим определение прогноза. Есть случаи, как доброкачественных заболеваний, постепенного самопроизвольного исчезновения опухоли, так и злокачественной формы с ранним метастазированием.

Нейробластома иногда формируется до рождения ребенка, в пренатальном периоде.

Нейробластома – это одна из нейроэндокринных опухолей, т.е. является опухолью, вырабатывающей гормоны. Ее причина не выяснена, считается, что за ее развитие ответственна мутация в генах.

Дитя

Надпочечники

Надпочечник – это орган, расположенный над почкой, на ее верхней стороне. Он состоит из двух функциональных частей, а именно коры и костного мозга. Кора надпочечника и сердцевина производят разные гормоны, жизненно важные для организма. При нейробластоме надпочечника у детей их секреция нарушается.

В мозговом веществе надпочечников вырабатывается гормон адреналин, в основном используемый организмом в стрессовых ситуациях. Кора надпочечников производит:

  • Глюкокортикоиды – влияют на метаболизм сахаров, жиров, белков.
  • Альдостерон – влияет на давление и минеральные вещества, особенно натрий и калий.
  • Половые гормоны – играют важную роль, в частности, в оволосении тела.

Эпидемиология

В 50% случаев заболевание диагностируется у детей в возрасте до 2 лет, в 75% – в 4 года и в 90% – в 10 лет. У подростков и молодых людей болезнь возникает относительно редко. Еще реже проявляется нейробластома у взрослых (чаще встречается как эстезионейробластома).

В возрастной группе до 1 года нейробластома является наиболее распространенной злокачественной опухолью в целом. Частота заболевания у детей в 2 раза выше случаев острой лейкемии в этой возрастной группе. При исследовании аутопсического материала у детей в возрасте до 3 месяцев частота возникновения структур нейробластомы составляла 1:259, что примерно в 400 раз превышает описанную клиническую частоту. Это говорит о спонтанной инволюции или созревании у подавляющего большинства детей.

Факторы риска

В группе риска находятся дети, в семье которых имели место случаи нейробластомы. Преимущественно причина формирования опухоли остается неопределенной.

Клиническая картина

Этиология болезни неизвестна. Опухоль происходит из клеток нервной системы, чаще всего из надпочечников и симпатических параспинальных ганглиев.

Симптоматология зависит от локализации первичной опухоли и степени заболевания.

Распространенные начальные признаки этой опухоли включают:

  • слабость;
  • усталость;
  • необъяснимое повышение температуры;
  • потерю аппетита;
  • изменения в поведении;
  • анемию;
  • отеки.

Также могут возникать боли в костях и суставах, вызывающие у ребенка постоянное беспокойство, плач, раздражительность. Если опухоль находится близко под поверхностью кожи, ее можно ощутить при пальпации.

В зависимости от локализации опухоли могут возникать различные симптомы. В частности, нейробластома головного мозга сопровождается:

  • косоглазием;
  • выпученностью глаз;
  • нарушением зрения.

При опухоли в спинном мозге возникают такие признаки, как:

  • боли в спине;
  • тактильные нарушения;
  • нарушения походки, движения и координации;
  • неспособность двигать конечностями.

При нейробластоме у детей симптомы также могут включать:

  • проблемы с приемом пищи;
  • расстройства дыхания;
  • рецидивирующие респираторные инфекции.

Нейробластома у детей 4 стадии (метастазы в кости, инфильтрация костного мозга) сопровождается симптомами, похожими на проявления лимфомы или лейкоза, в частности, болью в костях и суставах.

Почти 5% пациентов имеют паранеопластические признаки. К ним относятся:

  • проявления чрезмерной выработки катехоламинов (потоотделение, приливы покраснения, головная боль, сердцебиение, гипертония);
  • симптомы чрезмерной экскреции вазокишечного VIP-пептида (нарушение развития, водянистая диарея, гипокалиемия).

Паранеопластические симптомы также включают острую миоклоническую энцефалопатию, связанную с аутоантителами. Она проявляется как синдром опсоклонуса-миоклонуса.

Признаки, связанные с локальным ростом опухоли, в основном зависят от локализации первичной опухоли.

Чаще всего первичные опухоли выявляются в брюшной полости (мозговое вещество надпочечников, симпатические параспинальные ганглии забрюшинного пространства и таза). Другие места включают симпатические параспинальные ганглии средостения и шеи.

Интраабдоминальные нейробластомы часто проявляются в виде увеличения живота и ощутимой резистентности.

Первые симптомы параспинально локализованной опухоли включают проявления компрессии спинного мозга; при медиастинальных и цервикальных опухолях может возникнуть синдром Хорнера.

Опухоли, исходящие из параспинальных структур часто распространяются через межпозвоночные отверстия, при визуализации образуют опухоль в форме песочных часов (т.н. dump-bell shape tumor).

Стадии нейробластомы

Опухоль делится на 4 стадии:

  • 1 стадия. Излечимая локализованная (делеционная) опухоль, которую можно удалить.
  • 2-А стадия. Локализованная опухоль, которую невозможно полностью удалить.
  • 2-B стадия. Локализованная опухоль, пораженные лимфоузлы на одной стороне.
  • 3 стадия. Неоперабельная односторонняя опухоль, пораженные узлы на обеих сторонах.
  • 4 стадия. Нейробластома 4 стадии характеризуется отдаленными метастазами.
  • 4-S стадия. При этой нейробластоме 4 степени поражается печень и костный мозг.

Диагностика

Важно определить локализацию первичной опухоли или метастазы, целесообразность хирургического лечения или химиотерапии. В этих целях применяются:

  • МРТ;
  • КТ;
  • аспирация костного мозга;
  • неврологическое обследование (при подозрении на внутриспинальное распространение).

Для выявления диссеминации используется специфический метод – сцинтиграфия с метаиодобензилгуанидином (MIBG), обозначенным I. Это аналог норэпинефрина, присутствующего во всех очагах нейробластомы.

Изменения в анализе крови выявляются только на поздних стадиях; в основном, диагностируется анемия. Опухолевые элементы в периферической крови не обнаруживаются даже при инфильтрации костного мозга.

Градусник

Из биохимических показателей может быть высокой лактатдегидрогеназа (ЛДГ), ферритин. До 90% нейробластом вырабатывают избыточное количество катехоламинов, чьи производные (кислота ванилилминдальная, гомованилиновая) выводятся с мочой.

Опухолевая ткань исследуется, чтобы различить:

  • гистопатологический тип (благоприятный и неблагоприятный тип);
  • наличие онкогена n-myc;
  • плоидность;
  • структурные или численные хромосомные изменения.

Приблизительно в 1-2% случаев нейробластом демонстрируется синдром танцующих глаз (трепетание глазного яблока). Этот синдром часто является начальным проявлением заболевания. Обычно он имеет место при локализованных, биологически благоприятных нейробластомах. После операции или другого лечения нейробластомы неврологические проявления могут не исчезнуть и потребовать дальнейшей терапии, а иногда появляются в близком будущем после удаления опухоли.

Кроме определения клинической стадии, необходимо принимать во внимание возраст ребенка, гистопатологический тип, наличие амплификации онкогена n-myc и обнаружение структурных или численных изменений в клетках нейробластомы.

Лечение

Лечение нейробластомы отражает индивидуально определенную степень риска возможного неблагоприятного течения заболевания. Она оценивается по клиническим (клиническая стадия, возраст), биологическим (гистология, опухолевая плоидность) и генетическим прогностическим факторам (амплификация NMYC, 11q LOH, del 1p).

Бинт

Терапевтические методы:

  • Наблюдение. Основывается на естественной способности регрессии нейробластомы и возможности самостоятельного выздоровления. Используется у детей с локализованным заболеванием в надпочечниках или при наличии прогностически благоприятных метастазов (кожа, печень).
  • Хирургическое лечение без дополнительной химиотерапии. Применяется при локализованных нейробластомах без проникновения в окружающие области.
  • Химиотерапия, сопровождаемая хирургическим вмешательством. После химиотерапии происходит уменьшение неоперабельной опухоли, операция становится возможной.

Лечение нейробластом с распространением в позвоночный канал

При быстром ухудшении неврологических проявлений делается попытка остановить рост и снизить давление на нервные структуры путем срочной химиотерапии. При хорошем реагировании можно избежать декомпрессии позвоночника (ламинэктомия или ламинотомия). Хотя она немедленно уменьшает неврологическое поражение, но угрожает нарушением развития детского позвоночника в дальнейшей жизни. Большинству пациентов впоследствии требуются стабилизационные операции.

Лечение нейробластомы высокого риска

Терапия начинается с интенсивной индукционной химиотерапии, за которой следуют:

  • операция первичного очага опухоли;
  • мегахимиотерапия с аутологичной гемопоэтической реинфузией;
  • лучевая терапия на область первичной опухоли;
  • биологическая терапия;
  • индуцирующая дифференцировка остаточных опухолевых клеток.

Сегодня также применяется введение специфических антител против GD2, способствующих разрушению остаточных опухолевых клеток.

Результаты лечения

Локализованные нейробластомы излечиваются более чем в 90% случаев. Лечение детей с диссеминированной нейробластомой остается проблемой. Несмотря на усиление химиотерапии и включение всех доступных и эффективных методов, излечиваются только около 40% детей. Лечение этих нейробластом несет 40% риск развития поздних последствий интенсивной противоопухолевой терапии, включая риск развития вторичных опухолей. Не исключен рецидив.

Гипс

Роль педиатра

В оценке различных проявлений нейробластомы, направлении в гемато-онкологический центр важна роль педиатра. Предупреждающими признаками являются:

  • синдром большого живота;
  • кожные проявления;
  • периорбитальная гематома;
  • болезненные или ограниченные движения конечностей;
  • неврологические проявления из-за возможной компрессии спинного мозга (нарушения движения конечностей, опорожнения).

В ходе онкологического лечения педиатр наблюдает за пациентом дома.

Осложнения

До 70% детей на момент постановки диагноза имеют обнаружимые метастазы, чаще всего в лимфоузлах, костях и костном мозге. Типичны для этой опухоли метастазы в печени, коже, орбите. Метастазы в орбиту могут проявляться гематомами и кровоподтеками век, выпячиванием и отклонениями глазных яблок (глаза енота – racoon eyes).

Осложнения, влияющие на выживаемость, могут выглядеть следующим образом:

  • Расширение опухоли – метастазы в печень, лимфоузлы, костный мозг, кожу, кости.
  • Давление на спинной мозг – растущие опухоли могут сжимать спинной мозг, вызывая боль и паралич.
  • Нейробластома может производить различные химические вещества, вызывающие проблемы с координацией, влияющие на глаза (быстрые движения глазами).

Прогноз

Прогноз излечения зависит от степени риска; он варьируется от 95% для пациентов с низким риском, до 15-20% для пациентов с высоким риском. В целом, благоприятность прогноза и продолжительность жизни уменьшается с увеличением клинической стадии болезни. Но на него также влияют многие прогностические факторы в каждой стадии. На всех клинических этапах, более запущенных, чем локализованное заболевание, важную роль играет возраст пациента. Дети в возрасте до 1 года имеют лучший прогноз, чем представители старшей возрастной группы.

Опухоль

Разделение на группы риска:

  • Пациенты с низким риском составляют 30% пациентов с нейробластомой. Это заболевание с биологически и клинически благоприятными характеристиками и вероятностью постоянного излечения в более чем 95% случаев.
  • Пациенты со средним риском потенциально хорошо лечатся с помощью хирургического вмешательства и обычной химиотерапии. Пациенты этой группы проживают более 5 лет в 85-95%.
  • Дети с высоким риском заболевания составляют до 50% случаев (<5% в неонатальном возрасте). При нейробластоме 4 стадии выживаемость составляет всего 40%, несмотря на агрессивное комбинированное лечение.

Итоги

Адренальная масса – это относительно распространенная проблема у новорожденных и младенцев. Каждый такой ребенок должен быть надлежащим образом осмотрен как клинически, так и с помощью ультрасонографического исследования. Также необходимы соответствующие лабораторные анализы.

С точки зрения заболеваемости, геморрагия как причина адренальной массы встречается в 20 раз чаще, чем нейробластома. Но ни один из доступных методов визуализации и лабораторных методов не может обеспечить 100% специфичность между этими различными клиническими субъектами. Характер заболевания более очевиден в динамике изменений – либо в размере, либо в эхогенности ткани с течением времени.

Состояние плода и адренальную патологию следует контролировать в основном с помощью УЗИ; метод 1-го выбора – МРТ матери и плода. Согласно текущим рекомендациям, обнаружение патологии у плода не является показанием к аборту; если во время родов из-за ее размера отсутствует проблема в прохождении через родовые пути, нет никаких оснований для проведения кесарева сечения.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector