Патологии кровеносных сосудов головного мозга

Сосудистые заболевания нервной системы и головного мозга (код по МКБ-10 – I60-I67+) – это очень распространенная группа болезней. Высокий уровень заболеваемости в основном связан с современным образом жизни (нездоровое питание, дефицит физических нагрузок, курение, употребление алкоголя). Общая черта заболеваний – поражение кровеносных сосудов, снабжающих мозг кровью и питательными веществами.

Инсульт

Церебральный инсульт, как ишемический, так и геморрагический, – это не только 2-я по частоте причина смерти в нашей стране, но также одно из наиболее серьезных инвалидизирующих заболеваний неврологической природы. Наиболее распространена ишемия (инфаркт головного мозга), составляющая 80% от всех случаев инсульта. Ее причины атеротромботические (около 40%) или кардиоэмболические (30%).

Другой подтип инсульта – лакунарный инфаркт, обычно возникающий в результате поражения мелких мозговых артерий; патология встречается в 20% случаев.

У некоторых пациентов причина церебрального инсульта не выявляется (т.н. криптогенные инсульты) или болезнь является коррелятом присутствующего заболевания или расстройства (диссекция артерий, серповидноклеточная анемия, тромбофильные состояния и т.д.). Иногда причина гемодинамическая.

Профилактика инсульта основывается на устранении факторов риска, среди которых:

• высокое кровяное давление;
• повышенный уровень холестерина;
• сахарный диабет;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• курение;
• недостаток физической активности;
• энцефалопатия;
• болезни сердца;
• вегетососудистая дистония;
• ожирение.

Для устранения некоторых факторов достаточно применения домашних (народных) методов, отказа от вредных привычек. Другие – требуют специализированного вмешательства.

Ишемический инсульт

Ишемия – это внезапное развитие очаговых неврологических симптомов центрального происхождения, проявляющихся в области пораженной мозговой артерии. Проявления включают:

• слабость вплоть к параличу и/или нарушению чувствительности тела (нервные симптомы);
• нарушение символических функций;
• отклонение головы и глазных яблок;
• выпадения поля зрения;
• диплопию;
• внезапное головокружение или падение в связи с предыдущими центральными неврологическими симптомами;
• нарушение координации;
• другие симптомы в зависимости от локализации поражения.

Лакунарные инфаркты проявляются в основном следующими признаками:

• изолированный двигательный и/или чувствительный дефицит;
• атактический гемипарез;
• дизартрия;
• «неуклюжесть» рук.

Реже ишемический инсульт проявляется такими симптомами, как:

• головная боль;
• рвота;
• дискинезия;
• нарушение сознания.

Самое редкое проявление ишемии – эпилептический пароксизм.

Разделение ишемического инсульта по этиопатогенезу:

• Кардиоэмболия – фибрилляция предсердий, постинфарктное состояние, тромб в левом желудочке или левом предсердии, акинетический сегмент левого желудочка с аневризмой, дилатационная кардиомиопатия, инфекционный эндокардит.
• Болезнь крупных артерий – макроангиопатический дефект, в основном у пациентов со стенозом сонной артерии выше 50% и обнаружением инфаркта в области кортикального слоя или подкоркового пространства, эмболии, гипоперфузии.
• Заболевание мелких артерий (лакунарные инфаркты) – ишемия в подкорковой области, обычно в базальных ганглиях, таламусе, стволе головного мозга.
• Другая причина – коллагеноз, васкулит, невоспалительная васкулопатия (фибромышечная дисплазия, амилоидная ангиопатия) и другие.

В острой фазе возможно лечение путем растворения тромбов с помощью тромболизиса. Это вмешательство проводится в неврологическом отделении в течение нескольких часов после начала симптомов. При обширных инсультах у некоторых пациентов выполняется декомпрессивная краниэктомия, в результате чего внутричерепное пространство увеличивается за счет устранения части черепной кости. Этот хирургический метод может спасти жизни пациентов, но нередко за счет значительных функциональных нарушений.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт в типичных случаях обычно приводит к качественному и количественному нарушению сознания. Развивается контралатеральный гемипарез или гемиплегия, проявляются вегетативные признаки, внутричерепная гипертензия. Часто присутствует рвота, сопровождаемая раздражением менингеальной зоны.

Кровотечение в полушарие головного мозга приводит к очаговым симптомам, соответствующим локализации кровоизлияния. Серьезное кровотечение с коллатеральным отеком или кровоизлияние в желудочки головного мозга обычно приводят к расстройству сознания.

Кровотечение в базальные ганглии обычно происходит под картиной кровотечения в путамен. Патология проявляется типичным контралатеральным спастическим гемипарезом/гемиплегией, фатическим экспрессивным расстройством различной степени тяжести, изменением сознания, нарушением подвижности глаз.

Кровотечение в хвостатое ядро ​​встречается реже. При отсутствии гемоцефалии клинические проявления не так выражены. Риск гемоцефалии, вызванной кровотечением в желудочки, принимается во внимание при развитии следующих признаков:

• головная боль;
• тошнота;
• рвота;
• менингеальные симптомы;
• количественные нарушения сознания.

Таламическое кровотечение, в зависимости от величины кровоизлияния, первоначально проявляется качественным и количественным нарушением сознания. При более широком диапазоне кровотечений существует риск угнетения верхнего среднего мозга с сенсорным, визуальным нарушением и постепенным отеком ствола мозга.

Тяжелым, часто летальным, прогрессированием характеризуется обширное кровотечение в стволе мозга с нарушением зрения.

Незначительные стволовые кровоизлияния, обычно не наблюдающиеся при проведении КТ головного мозга, в некоторых случаях обнаруживаются только при МР-исследовании. Они могут проявляться различными симптомами. Предупреждающий сигнал – внезапные головные боли.

Если головные боли сопровождаются тошнотой, рвотой, неоцеребеллярными или палеоцеребеллярными симптомами, отклонениями луковиц и прогрессирующим нарушением сознания, необходимо исключить кровоизлияние в мозжечок.

Внутрицеребральное кровотечение (сгусток крови в тканях головного мозга) – это относительно распространенный тип инсульта, особенно у пожилых людей. Он может иметь различные причины. Наиболее распространенные факторы:

• высокое кровяное давление;
• заболевания сосудистой стенки (амилоидная ангиопатия);
• передозировка препаратов для свертывания крови.

Большая часть кровотечений лечится консервативно. Иногда требуется почистить сосуды эндоскопическим методом.

Тромбоз

Тромбоз мозговых вен – это болезнь сосудов головного мозга, характеризующаяся локальной или диффузной головной болью, сопровождающейся качественным или количественным нарушением сознания. Заболевание может вызвать гемипарез и другие очаговые симптомы. Встречаются также фокальные или генерализованные эпилептические приступы.

Для диагностики тромбоза важно проведение МРТ. Это особенно относится к людям с повышенным риском патологии. Сюда относятся:

• женщины, использующие противозачаточные средства;
• матери в послеродовом периоде;
• люди после внутричерепных операций и травм;
• люди во время дегидратации, сепсиса;
• пациенты с гемопоэтическими расстройствами.

Развившийся и первоначально не леченный тромбоз мозговых вен часто приводит к кровоизлиянию в мозг или незначительному субарахноидальному кровотечению. Эти осложнения подчеркивают серьезность тромбоза мозговых сосудов.

Субарахноидальное кровотечение

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – это смертельно опасное состояние, к которому приводит поражение сосудов головного мозга. Несмотря на все усилия врачей, оно заканчивается смертельным исходом. Кровотечение такого типа встречается не часто, но оно очень непредсказуемое.

Основное проявление – чрезвычайно сильная головная боль, иногда ассоциирующаяся с тошнотой, рвотой или потерей сознания. Симптомы вначале могут быть менее выразительными, соответствовать менингеальному синдрому, вызванному раздражением мозговых оболочек. Они включают:

• головную боль;
• тошноту;
• скованность в шее;
• рвоту;
• светобоязнь.

Если кровотечение не прекращается, в течение короткого периода (максимум 1 часа) происходит постепенное ухудшение состояния и смерть. В случае прекращения кровоизлияния, может возникнуть относительно длительный бессимптомный период, который обычно заканчивается повторным кровотечением.

Прогноз очень плохой – без лечения около 50% пострадавших умирают во время первого кровотечения, следующие 50% – от повторного кровоизлияния.

Субарахноидальное кровотечение значительно чаще встречается в возрастной группе 35–50 лет. Для определения правильного диагноза решающее значение имеют ранние результаты КТ и их тщательная оценка. КТ должна предшествовать возможному исследованию спинномозговой жидкости, которое обычно проводится при подозрении на кровотечение, неопределенно показанное КТ.

Артериовенозная мальформация

Артериовенозная мальформация входит в список врожденных заболеваний, относящихся к области неврологии. Это значит, что патология присутствует уже у новорожденного ребенка.

Обычно кровь течет из артерий в капилляры (тонкие и узкие сосуды, через которые кислород поступает в мозг), а из капилляров в вены. При артериовенозной мальформации капилляры отсутствуют, и кровь течет из артерий прямо в вены. Основной риск болезни заключается в возможности разрыва мальформации и кровоизлияния в мозг. Это связано с тем, что сосуды мозга имеют тонкую стенку, недостаточный тонус и эластичность. Они неспособны надлежащим образом противостоять кровяному давлению, которое в артериях значительно выше.

Кровотечение в течение жизни происходит более чем у 50% всех пациентов с артериовенозной мальформацией.

Относительно частое проявление артериовенозной мальформации – эпилепсия, которой страдают до 1/3 пациентов. Следующее осложнение – синдром подключичного обкрадывания. Кровь течет из артерий прямо в вены очень быстро. Из-за этого кровь может захватываться из окружающих тканей, в которых возникает ее недостаточность, следовательно, дефицит кислорода.

Артериовенозные мальформации – серьезное заболевание, но с невысокой смертностью. Однако лечение состояния не простое, часто требует сочетания нескольких процедур. Для определения механизма возникновения расстройства необходима ангиография. Небольшие, хорошо доступные мальформации, лучше всего оперировать. При маленьких, но глубоко расположенных очагах, отдается предпочтение гамма-ножу. При больших мальформациях иногда сначала эмболизируются некоторые отведения (процедура аналогична ангиографическому исследованию), затем проводится операция или облучение гамма-ножом.

Артериовенозные мальформации могут также возникать в спинном мозге. В этом случае существует большой риск паралича, как от самого кровотечения или синдрома подключичного обкрадывания, так и от любого вмешательства.

Аневризма сосудов головного мозга

Аневризма относится к относительно распространенным сосудистым заболеваниям головного мозга, затрагивающим каждого 20-го человека. Но у ряда пациентов в течение жизни она не проявляется, т.е. не лопается и не начинает кровоточить. Несмотря на это, сосудистая аневризма – это потенциальная угроза жизни.

Современные методы диагностики позволяют вовремя распознать и вылечить аневризму, предотвращая ее разрыв. Эти возможности связаны главным образом с развитием КТ и МРТ, и их доступностью для больного. Следовательно, все чаще врачи обнаруживают аневризмы случайно, при обследовании из-за других заболеваний. Раннее выявление и удаление аневризмы спасло жизни многих пациентов.

Стенка артерии может быть ослаблена вследствие врожденных или приобретенных патологических изменений. Существует несколько факторов, участвующих в формировании аневризмы, наиболее распространенные из которых:

• сосудистый склероз (атеросклероз) и связанная с ним гипертоническая болезнь;
• врожденные и дегенеративные процессы в стенке сосуда;
• генетические факторы;
• воспалительные процессы;
• гидроцефалия;
• посттравматические состояния.

Незначительная утечка крови или внезапное расширение аневризмы может проявиться головными болями. Но их невозможно отличить от более частых головных болей, возникающих по другим причинам, в частности, из-за сосудистых спазмов или нарушения кровообращения. При сильном кровотечении типичным проявлением является сильная головная боль. Боль может сопровождаться нарушениями сознания, движения. В худшем случае пациент умирает.

Кавернома

Церебральные каверномы – это болезнь сосудов головного мозга, симптомы которой включают эпилепсию или кровотечение. Они могут располагаться в любой части мозга. Случайно обнаруженные каверномы, как правило, не нуждаются в применении лекарственных средств или в хирургическом вмешательстве. Но при расположении в области задней черепной ямы целесообразно их удаление из-за более высокого риска кровотечения.

При каверномах с эпилепсией или кровотечением в большинстве случаев показано микрохирургическое удаление. Для безопасности этих операций важно использование электрофизиологического мониторинга и, в некоторых случаях, интраоперационной МРТ.

Итоги

В управлении мозговым кровообращением преобладают местные гуморальные (метаболические) ауторегуляторные механизмы. Сосудорасширяющие эффекты вызывает гипоксия, гиперкапния. Кровоток в мозге определяется градиентом давления и периферическим сопротивлением. Благодаря эффективному саморегулирующемуся миогенному механизму кровоснабжение мозга, его питание остается неизменным даже при значительных изменениях давления. Это предотвращает дисфункцию.

При нарушении сосудистой системы могут развиться заболевания сосудов головного мозга, симптомы и лечение которых являются важной проблемой не только с медицинской, но и с экономической, этической и социальной точки зрения. Возможности улучшения ситуации заключаются, главным образом, в улучшении организации помощи, обеспечении интенсивной терапии в острой стадии заболевания, в уточнении и ускорении диагностики, понимании важности профилактики (двигательная активность, отказ от курения и алкоголя, диета).